실손보험 청구 전산화

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창구방문없는, 복잡한 서류없는 실손보험 청구 전산화

’24.10.25일부터 ‘창구 방문 없는’, ‘복잡한 서류 없는’ 실손보험 청구 전산화가 순차적으로 시행된다. 현재까지 총 4,223개 요양기관(병원 733개 및 보건소 3,490개)이 참여를 확정(참여율 54.7%, 실손보험 청구건수 비중(추정) 56.9%)하였고, 오늘 210개 병원부터 순차적으로 시행 예정이다.

 

미참여 병원 및 EMR업체의 참여를 유도할 수 있도록 우려사항에 대한 FAQ 배포, 의료계가 참여하는 「실손전산시스템 운영위원회」 운영 등을 통해 지속적인 소통·설명 추진하고 실손24의 “내 주변 병원찾기” 및 마이데이터 사업자와의 연계를 통해 실손 전산 청구 가능 병원을 확인할 수 있는 서비스를 제공하고, 현재 협의 중인 지도 App 연계도 빠르게 완료 추진할 예정이다. 앞으로도 의료계 참여 확산을 통해 국민이 보다 체감할 수 있는 실손보험 청구 전산화를 추진해 나갈 계획이다.

 

’25.10.25일부터 의원(7.0만개)과 약국(2.5만개) 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행되는 만큼, 병원 연계가 끝나기를 기다리지 말고 보험업계는 별도 전담팀을 지금부터 구성하여, 의원·약국 참여를 설득해 나갈 필요가 있고 추진 과정에서 금융위도 복지부와 협조하여 보험업계, 의료계, EMR업체 등과 소통하고 의견 조율을 지원하겠다고 말하였다.

 

 

실손보험 청구 전산화 참여 현황

구분		대상 병원		참여 확정 병원
		개수	청구비중	개수	참여율	청구비중
상급종합		47	23.3%	47	100.0%	23.3%
종합병원		331	29.6%	214	64.7%	19.2%
병 　　 원	병원	1,402	32.7%	342	24.4%	8.0%
	요양	1,396	5.6%	59	4.2%	0.2%
	정신	257		3	1.2%
	치과	240	0.3%	17	7.1%	0.0%
	한방	562	2.4%	51	9.1%	0.2%
소계 (보건소 제외)		4,235	94.0%	733	17.3%	50.9%
보건소		3,490	6.0%	3,490	100.0%	6.0%
합계 (보건소 포함)		7,725	100%	4,223	54.7%	56.9%

* 금융위원회 보도자료(2024.10.24.)

 

 

실손보험 청구 전산화 주요 안내사항

1. 실손보험 청구 방법

- 보험가입자는 병원이 아닌 보험개발원 실손24 앱 또는 웹페이지를 통해 진료비 관련 서류를 병원에서 바로 보험회사에 전자 전송하고, 보험금 청구 가능

 

<실손의료보험 전산청구 방법 및 절차>

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보험계약 조회‧선택

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병원 선택

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진료일자 및 내역 선택

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청구서 작성

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청구내용 확인 및 전송

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청구 완료

 

 

2. 종이서류 발급 없이 전자 전송이 가능한 진료비 관련 서류

- 실손24 앱 등을 통해 병원에서 종이서류 발급 없이 보험사로 전자전송이 가능한 서류는 ①계산서·영수증, ②진료비 세부산정내역서, ③처방전

 

- 입원 진료비 보험금 청구 등에 필요한 진단서 등의 추가서류와 ’25.10.25일부터 시행 예정인 약제비 계산서·영수증은 가입자가 사진을 찍어 실손24앱 등을 통해 별도로 보험회사에 전송(첨부) 가능

 

 

3. 실손보험 청구 가능 진료내역

- 보험업법 시행일인 ’24.10.25일 이후 발생한 진료비 내역부터 실손24 앱을 통해 전자적으로 전송 가능

 

- 아울러 상법(§662)상 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로, 추후 실손24 앱에서는 3년 이내의 진료 내역 확인·전송 가능

 

 

 

 

4. 실손보험 전산 청구 방법 설명·안내 방안(디지털소외계층 지원방안 포함)

- 실손보험 전산 청구 방법 설명 및 병원의 민원 부담을 제거하기 위해 병원에 포스터 및 리플렛 배치 완료(’24.10.24일)

 

- 전담 콜센터(1811-3000) 운영을 통해 전산 청구 관련 문의 응대 예정

 

- 미성년자 자녀청구는 행안부 공공마이데이터 연계를 통해 전산으로 가족관계 확인이 가능하며, 실손24 App 사용이 어려운 고령층은 자녀 등의 대리청구(피보험자 본인의 동의(알림톡) 필요) 가능